Die vier Prinzipien der Bioethik

Vertiefung zum ThemaEthik und Gentechnik

Autonomie, Nichtschaden, Fürsorge, Gerechtigkeit: Mit diesen vier Begriffen prüfen Ethikkommissionen in Kliniken auf der ganzen Welt, ob eine Behandlung oder eine Studie vertretbar ist. Auch in Biologie-Klausuren zur Gentechnik sind sie die wichtigsten Prüfsteine. Hier lernst du, was die vier Prinzipien der Bioethik genau verlangen, wo sie sich widersprechen und was Kritiker an ihnen bemängeln.

Die vier Prinzipien der Bioethik im Überblick

Die Bioethik als eigenes Fach entstand in den 1960er- und 1970er-Jahren, nicht zuletzt als Antwort auf Skandale in der Forschung. In den USA hatte der Staat vier Jahrzehnte lang die sogenannte Tuskegee-Studie betrieben: Arme schwarze Männer mit Syphilis wurden beobachtet, aber nicht behandelt, selbst als eine wirksame Behandlung längst verfügbar war. Eine nationale Kommission legte 1979 den Belmont-Bericht mit drei Grundprinzipien für die Forschung am Menschen vor: Achtung vor Personen, Wohltun und Gerechtigkeit. Im selben Jahr erschien das Lehrbuch von Beauchamp und Childress. Es formuliert vier Prinzipien für die gesamte Medizinethik und trennt dabei, anders als der Belmont-Bericht, Nichtschaden und Fürsorge.

Beauchamp und Childress verstehen die Prinzipien als Werkzeuge der „mittleren Ebene“: Sie stehen zwischen großen Theorien wie der Pflichtethik und konkreten Einzelfällen. Menschen, die sich über die richtige Theorie streiten, können sich oft trotzdem auf diese Prinzipien einigen. Gerade deshalb sind sie in Ethikkommissionen so verbreitet.

Die Prinzipien einzeln

Respekt vor der Autonomie

Autonomie heißt Selbstbestimmung. Für die Medizin folgt daraus die informierte Einwilligung: Eine Person muss verstehen, worum es geht, welche Risiken und Alternativen es gibt, und sie muss frei und einwilligungsfähig entscheiden. Dazu gehört auch das Recht, etwas nicht wissen zu wollen. Das deutsche Gendiagnostikgesetz verlangt deshalb bei prädiktiven Gentests, also Tests auf künftige Erkrankungen, eine genetische Beratung vor und nach der Untersuchung und eine angemessene Bedenkzeit (§ 10). Was das Gesetz sonst regelt, erklärt die Seite Das Gendiagnostikgesetz.

Nichtschaden

Das Prinzip verbietet, anderen vermeidbaren Schaden zuzufügen oder sie unverhältnismäßigen Risiken auszusetzen. Es knüpft an den Grundsatz „zuerst nicht schaden“ an, der der hippokratischen Tradition zugeschrieben wird. Ein bekanntes Beispiel aus der Gentherapie: 1999 starb in den USA der 18-jährige Jesse Gelsinger an den Folgen einer Studienbehandlung mit einem viralen Vektor. Untersuchungen warfen der Studie danach unter anderem Mängel bei der Aufklärung über Risiken und Interessenkonflikte vor. Der Fall führte zu strengeren Regeln für die Sicherheit klinischer Studien.

Fürsorge

Fürsorge (englisch beneficence, auch Wohltun) ist die positive Pflicht, zu helfen und Nutzen zu stiften. Sie geht über Nichtschaden hinaus: Wer nichts tut, schadet niemandem, hilft aber auch nicht. Gerade bei schweren Erbkrankheiten wie der spinalen Muskelatrophie, für die es seit 2020 in der EU eine zugelassene Gentherapie gibt, kann Fürsorge dafür sprechen, neue Verfahren trotz Restrisiken einzusetzen.

Gerechtigkeit

Gerechtigkeit fragt nach der Verteilung: Wer bekommt Zugang zu einer Behandlung, wer trägt die Risiken einer Forschung, wer zahlt? Die Sichelzellkrankheit betrifft laut WHO weltweit rund 7,7 Millionen Menschen, fast 80 Prozent der Fälle treten in Afrika südlich der Sahara auf. Die erste zugelassene CRISPR-Therapie dagegen ist bisher vor allem in reichen Ländern verfügbar. Gerechtigkeit verlangt nicht unbedingt, dass alle sofort dasselbe erhalten, aber dass Ungleichheiten gut begründet werden können.

Wenn Prinzipien kollidieren: Abwägen am Fall

Fall: Die Mutter eines 25-jährigen Mannes ist an Chorea Huntington erkrankt, einer unheilbaren Erbkrankheit des Nervensystems, die autosomal-dominant vererbt wird und meist zwischen dem 35. und 40. Lebensjahr ausbricht. Sein Risiko, die Genveränderung geerbt zu haben, liegt bei 50 Prozent. Er möchte sich testen lassen, um seine Lebensplanung danach auszurichten. Seine eineiige Zwillingsschwester will es dagegen ausdrücklich nicht wissen. Weil beide genetisch identisch sind, würde sein Ergebnis zugleich ihres sein.

1. Autonomie – auf beiden SeitenSein Wunsch nach Wissen ist Ausdruck seiner Selbstbestimmung. Ihr Recht auf Nichtwissen ist es ebenso. Hier kollidiert nicht Autonomie mit einem anderen Prinzip, sondern die Autonomie zweier Menschen.
2. NichtschadenEin positives Ergebnis kann schwer belasten. Erfährt die Schwester es ungewollt, etwa durch sein verändertes Verhalten, kann sie Schaden nehmen, den sie vermeiden wollte.
3. FürsorgeFür ihn kann Gewissheit entlastend sein und Planung ermöglichen, etwa beim Kinderwunsch. Eine zugelassene Behandlung, die den Ausbruch verhindert oder die Krankheit heilt, gibt es bisher nicht.
4. GerechtigkeitBeide haben den gleichen Anspruch, dass ihre Entscheidung respektiert wird. Keiner darf über den anderen bestimmen.

Eine mögliche Abwägung: Das Recht auf Wissen hat Gewicht, aber die Folgen für die Schwester sind schwer und nicht umkehrbar, sobald sie das Ergebnis erfährt. Viele Fachleute würden deshalb zu intensiver Beratung beider raten, zum Aufschub des Tests oder zu einer Vereinbarung, wie das Ergebnis geheim gehalten werden kann. Andere halten es für unzulässig, einem Erwachsenen einen Test über sich selbst zu verweigern. Das Beispiel zeigt: Die Prinzipien liefern keine fertige Antwort, aber sie machen sichtbar, was auf dem Spiel steht. Wie du daraus Schritt für Schritt ein Urteil formst, zeigt die Seite Ethische Urteilsbildung.

Kritik und Bezug zu Utilitarismus und Pflichtethik

Der Prinzipienansatz ist einflussreich, aber nicht unumstritten. 1990 prägten die US-Philosophen K. Danner Clouser und Bernard Gert den Begriff „Principlism“ als Kritik: Die Prinzipien seien eher Überschriften für Gesichtspunkte als echte Handlungsanleitungen. Da es keine Rangordnung gebe, könne man mit ihnen fast jede Entscheidung begründen. In Deutschland wird zudem bemängelt, dass die Menschenwürde fehlt, auf der das Grundgesetz aufbaut, und dass die Betonung der Autonomie Menschen benachteiligen könne, die nicht selbst entscheiden können, etwa Embryonen oder Kinder. Deshalb ergänzen viele Lehrbücher die Liste um Würde und Vorsorge, wie die Hauptseite Ethik und Gentechnik zeigt.

Auch die großen Ethiktheorien finden sich in den Prinzipien wieder. Der Utilitarismus, der die Folgen für alle Betroffenen zusammenrechnet, steckt vor allem in Fürsorge und Nichtschaden: Nutzen und Schaden werden gegeneinander abgewogen. Die Pflichtethik nach Kant spiegelt sich im Respekt vor der Autonomie: Menschen dürfen nie bloß als Mittel benutzt werden. Beauchamp und Childress halten ihre Prinzipien gerade deshalb für tragfähig, weil Anhänger verschiedener Theorien sie teilen können.

Fachbegriffe

Prinzipienethik

Ansatz, der Entscheidungen mit wenigen mittleren Prinzipien begründet; kritisch auch „Principlism“ genannt.

Informierte Einwilligung

Zustimmung nach verständlicher Aufklärung über Ziel, Risiken und Alternativen, frei und einwilligungsfähig.

Recht auf Nichtwissen

Recht, Ergebnisse genetischer Untersuchungen nicht erfahren zu wollen.

Prima-facie-Pflicht

Pflicht, die gilt, solange keine gewichtigere Pflicht entgegensteht.

Belmont-Bericht

US-Bericht von 1979 mit drei Grundprinzipien für die Forschung am Menschen.

Verteilungsgerechtigkeit

Faire Verteilung von Nutzen, Lasten und Zugang zu Gütern wie Therapien.

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